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HTA

La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, pero la práctica asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definición operativa. Por ello la definición de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005).
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a  140 / 90 mm Hg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años (JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007;) o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años (tabla 1) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996). El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta.
Es importante respetar al máximo las condiciones para una toma correcta de la Presión Arterial.


 
Según la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005 (SEH-LELHA, 2005), “el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puesto que aún con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada en la consulta”.
Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como es la Automedida de la Presión Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA). La técnica más precisa es la MAPA, que tiene una excelente correlación pronóstica y permite descartar la HTA aislada en la consulta. El coste de esta exploración limita su uso indiscriminado. Una alternativa aceptable es la AMPA, aunque deben controlarse la calidad del aparato utilizado y la técnica del paciente.
Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA.


Fuente: Rotaeche del Campo, 2008


Otras definiciones de HTA

HTA en el Embarazo. No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptada de forma general. Una de las más utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program (National High Blood Pressure Education Program, 2000): PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las  24 horas  siguientes al parto.
Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mm Hg en la PAS o de 15 mm Hg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA  conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico >6 mg/dl).
HTA aislada en la consulta o clínica aislada. HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mm Hg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales.  Su diagnóstico también puede basarse en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios días es < 135/85 mm Hg) (ESH-ESC, 2007).

HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mm Hg), pero sus valores están elevados en la MAPA o en la AMPA  (ESH-ESC, 2007). Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesión en los órganos diana y de factores de riesgo metabólicos que la población normotensa (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007).
HTA Resistente (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007) PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mm Hg en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacológica a dosis adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético. En pacientes ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son >160 mm Hg. en la situación terapéutica antes mencionada.
Actitud tras la toma inicial de PA

Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National Commitee proponía la actuación a seguir Algoritmo (JNC 6, 1997). Cuando la PA es <130/85 mmHg, seguimos las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español.




Fuente: JNC 6, 1997; Villar F, 2005

 
El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible acerca de la medición anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades de órganos diana (ESH-ESC, 2007).

¿Qué estudios debemos hacer a los hipertensos?

La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos (Coca A, 2007; De la Sierra A 2008; Grupo de trabajo HTA SEMFYC, 2003; O´Brien E, 2005; Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007).
  • Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
  • Buscar la existencia de causas tratables de HTA.
  • Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
  • Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
  • Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
  • Evaluar el estilo de vida del paciente.
Para ello se recomienda realizar:
Anamnesis
  • Antecedentes familiares de:
    • HTA.
    • Enfermedad cardiovascular.
    • Muerte súbita.
    • Enfermedad renal.
    • Diabetes, dislipemia, gota. 
  • Hábitos:
    • Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.
    • Ejercicio físico. 
  • Historia previa de HTA:
    • Duración.
    • Motivo del diagnóstico.
    • Evolución.
    • Cifras más altas registradas.
    • Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad. 
  • Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA
    • Antecedentes Personales
      • Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficiencia renal).
      • Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia, diabetes, obesidad).
      • Enfermedad cardiovascular.
      • Enfermedad del sistema nervioso.
      • Síndrome de apnea de sueño.
      • Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.
      • Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la  HTA.
    • Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:
      • Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.
      • S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.
      • Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
      • Renales: poliuria, nicturia, hematuria.
      • Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.
  • Síntomas de afectación de órganos diana:
    • Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.
    • Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.
    • Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
    • Ocular: alteraciones de la visión.
Exploración física
  • Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura.
  • Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.
  • Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del  tamaño cardiaco.
  • Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.
  • Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
  • Extremidades: edemas, pulsos  radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.
  • Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.
Exploraciones complementarias
  • Análisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl)
  • Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
  • Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización.
    Hipertrofia de ventrículo izquierdo: 
    • Criterios de Cornell:
      • R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres)
      • R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres) 
    • Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 >38 mm
    Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm x ms), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.
  • Índice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo.
  • Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes y recomendable  en el resto.
  • Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).
  • Ecografía abdominal: indicada en
    • Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
    • HTA + patología nefrourológica asociada.
    • Auscultación de soplos abdominales o lumbares.
    • HTA severa de aparición brusca. 
  • Ecocardiografía: indicada en
    • HTA + alta sospecha de cardiopatía.
    • HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca. 
    • HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploración para una mayor precisión diagnóstica.
    • Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda en pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en la situación clínica o para ayuda en la terapia médica.
    • ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.
    • HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.
    • ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.
    • ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana).
    • HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.
  • Automedición de la Presión Arterial (AMPA)
  • Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) (O´Brien E, 2005; Pickering TG, 2005) Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores las amplían además a:
    • HTA límite o de grado 1 con daño en órganos diana.
    • HTA de grados 2 ó 3 de larga evolución sin lesión en órganos diana.
    • Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PA.
    • Síndrome del seno carotídeo y síndromes por marcapasos.
    • Evaluación de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes con síntomas de ángor o congestión pulmonar o de trastornos respiratorios nocturnos.
    • Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacos antihipertensivos.
  • Medida de la velocidad de pulso: si su realización es accesible.
Clasificación de la HTA
 
Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:
  1. Las cifras de HTA: seguimos las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (ESH-ESC, 2007).
    Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA.
  2. Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria.
  3. El riesgo cardiovascular del paciente (ESH-ESC, 2007).
Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)
  • Niveles de PAS y PAD
  • Presión del pulso (en ancianos)
  • Hombres > 55 años
  • Mujeres > 65 años
  • Tabaquismo
  • Dislipemia
    • Colesterol Total >190 mg/dl ó
    • C-LDL >115 mg/dl ó
    • C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl ó
    • TG >150 mg/dl
  • Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:
    • En familiares hombres < 55 años
    • En familiares mujeres < 65 años
  • Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
    • En hombres >102 cm.
    • En mujeres >88 cm.
  • Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl
  • Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROME METABÓLICO (SM):
  • Obesidad abdominal
  • Glucemia basal alterada
  • PA >130/85 mmHg
  • Colesterol-HDL bajo
  • Aumento de Triglicéridos
Deterioro Orgánico Subclínico (DO)

  • Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)
  • Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclerótica 
  • Velocidad onda de pulso carótida-femoral >12 m/s
  • Indice tobillo/brazo <0,9
  • Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl)
  • Disminución del filtrado glomerular* (<60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (<60 ml/min)
  • Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H >22, M >31 mg/g
Diabetes

  • Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl


    • Enfermedad Cardiovascular o Renal

    • Enfermedad Cerebrovascular:
      • Ictus Isquémico
      • Hemorragia cerebral
      • Ataque Isquémico Transitorio
    • Enfermedad Cardiaca:
      • Infarto de Miocardio
      • Angina
      • Revascularización coronaria
      • Insuficiencia cardiaca congestiva
    • Enfermedad Renal:
      • Nefropatía diabética
      • Deterioro renal (creatinina H >1,5; M >1,4 mg/dl)
      • Proteinuria (>300 mg/24 h)
    • Enfermedad Vascular Periférica
    • Retinopatía avanzada:
      • Hemorragias o exudados
      • Edema de papila
     
    Fórmulas para la estimación de la tasa de filtrado glomerular en adultos:

    * Fórmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):
    Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr sérica)-1,154XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra)
    [Edad en años y Cr plasmática en mg/dl]
     ** Fórmula de Cockroft y Gault
                                                                   (140-Edad)XPeso(Kg)
    Aclaramiento de creatinina (ml/min)= --------------------------------------------X (0,85 si mujer)
                                                               72XCreatinina plasmática
      Edad en años, Cr plasmática en mg/dL  y peso en kilos


    Los términos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximadode padecer en 10 años enfermedades cardiovasculares graves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no mortal), según los criterios de Framingham (Anderson KM, 1991) o enfermedades cardiovasculares mortales, según la tabla SCORE (Conroy RM, 2003).
     



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