Abordaje de la HTA

La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, pero la práctica asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definición operativa.
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, son iguales o mayores a  140 / 90 mm Hg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años  o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niños de su edad en los menores de 18 años (tabla 1).
El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta.
Es importante respetar al máximo las condiciones para una toma correcta de la Presión Arterial.

Según la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005, “el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta, puesto que aún con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada en la consulta”.
Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como es la Automedida de la Presión Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA).

La técnica más precisa es la MAPA, que tiene una excelente correlación pronóstica y permite descartar la HTA aislada en la consulta. El coste de esta exploración limita su uso indiscriminado. Una alternativa aceptable es la AMPA, aunque deben controlarse la calidad del aparato utilizado y la técnica del paciente.

Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA.


Fuente: Rotaeche del Campo, 2008

Otras definiciones de HTA


HTA en el Embarazo.

No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptada de forma general.
Una de las más utilizadas es: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las  24 horas siguientes al parto.
Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mm Hg en la PAS o de 15 mm Hg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA  conocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinuria e hiperuricemia (ácido úrico >6 mg/dl).

HTA aislada en la consulta o clínica aislada.

HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mm Hg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas mediante Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límites normales.  O mediante automedida de la PA en el domicilio (AMPA), cuando el promedio de las lecturas de varios días es < 135/85 mm Hg)

HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada.

La PA es normal en la consulta (<140/90 mm Hg), pero sus valores están elevados en la MAPA o en la AMPA . Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesión en los órganos diana y de factores de riesgo metabólicos que la población normotensa .


Actitud tras la toma inicial de PA

Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National Commitee propone seguir este algoritmo.
Cuando la PA es <130/85 mmHg, seguimos las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español.

¿Qué estudios debemos hacer a los hipertensos?

La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos:

• Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.
• Buscar la existencia de causas tratables de HTA.
• Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares.
• Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
• Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.
• Evaluar el estilo de vida del paciente.

Para ello se recomienda realizar:

• Anamnesis
• Exploración física
• Exploraciones complementarias: analisis sangre, orina, EKG, Indice tobillo-brazo y Fondo de ojo. En determinados casos se realizarian si está indicado Rx tórax, Eco abdominal, Ecocardio, Medida de la velocidad de pulso.
• MAPA y/o AMPA

Clasificación de la HTA
 
Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:

1. Las cifras de HTA: seguimos las directrices de la la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología.
2. Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA.
3. Etiología: en esencial (90-95%) o secundaria.
4. El riesgo cardiovascular del paciente. Calculo:

Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)

• Niveles de PAS y PAD
• Presión del pulso (en ancianos)
• Hombres > 55 años
• Mujeres > 65 años
• Tabaquismo
• Dislipemia
  • Colesterol Total >190 mg/dl ó
  • C-LDL >115 mg/dl ó
  • C-HDL en Hombres (H) <40 , Mujeres (M) <46 mg/dl ó
  • TG >150 mg/dl
• Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1º grado:
  • En familiares hombres < 55 años
  • En familiares mujeres < 65 años
• Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
  • En hombres >102 cm.
  • En mujeres >88 cm.
• Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl
• Prueba de tolerancia a la glucosa alterada

El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROME METABÓLICO (SM):

• Obesidad abdominal
• Glucemia basal alterada
• PA >130/85 mmHg
• Colesterol-HDL bajo
• Aumento de Triglicéridos

Deterioro Orgánico Subclínico (DO)

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)
• Engrosamiento de la pared carotídea (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclerótica 
• Velocidad onda de pulso carótida-femoral >12 m/s
• Indice tobillo/brazo <0,9
• Incremento ligero de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl)
• Disminución del filtrado glomerular* (<60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina** (<60 ml/min)
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H >22, M >31 mg/g

Diabetes

Glucosa plasmática basal >126 mg/dl en medidas repetidas o Glucosa plasmática postsobrecarga oral >198 mg/dl

Enfermedad Cardiovascular o Renal

• Enfermedad Cerebrovascular:
  • Ictus Isquémico
  • Hemorragia cerebral
  • Ataque Isquémico Transitorio
• Enfermedad Cardiaca:
  • Infarto de Miocardio
  • Angina
  • Revascularización coronaria
  • Insuficiencia cardiaca congestiva
• Enfermedad Renal:
  • Nefropatía diabética
  • Deterioro renal (creatinina H >1,5; M >1,4 mg/dl)
  • Proteinuria (>300 mg/24 h)
• Enfermedad Vascular Periférica
• Retinopatía avanzada:
  • Hemorragias o exudados
  • Edema de papila

Estratificación del Riesgo Cardiovascular

Los términos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto indican un riesgo de padecer en 10 años enfermedades cardiovasculares graves , según los criterios de Framingham o enfermedades cardiovasculares mortales, según la tabla SCORE